Información del Participante

Nombre:
Dirección:
Sexo:  Edad :
Religion:
Nacimiento:
(dd/mm/aaaa)
Escuela:

Información Familiar

Nombre del padre:
Ocupación:
Lugar de trabajo:
Teléfono:
Nombre de la madre:
Ocupación:
Lugar de trabajo:
Teléfono:

Historial Medico

Enfermedades contraidas:

Alergias:

Alimentos que no debe ingerir:

Medicamentos que no debe ingerir:

Tipo de sangre:

Pediatra:

Clinica o hospital:

Télefono:

En caso de emergencia comunicarse con:

Nombre:
Teléfono:
Dirección:
Parentesco:

El que suscribe es responsable del (la) niño(a) a la cual se solicita la inscripción en el "Campamento de Verano Comatillo" via email por periodo de semanas desde fecha hasta la fecha y declara que está deacuerdo con las disposiciones y reglas de dicho campamento.

Comentarios y/o Instrucciones Especiales: